干燥综合征中医病因病机的探讨

干燥综合征(sjogren' syndrome , SS)是一种以口干、眼干为主要临床症状，伴有多种自身抗体的产生和高丙种球蛋白血症，以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺与泪腺为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病。本病属中医学“燥证”范畴，全国中医痹病专业委员会认为应归属“燥痹”。笔者结合SS临床特征，并基于现代医学对干燥综合征病因病机的认识，探讨SS的中医病因病机。

        1  SS发病概况和致病因素

流行病学调查显示：国内人群发病率为0.29%~0.77%，是自身免疫性疾病中的多发病和常见病，男女比例为1:917，多见于40岁以上的妇女，其中老年人的发病率占20%~48%。

        1.1 肾虚精亏为SS发病的前提

从临床表现来看，大部分SS患者在出现明显的口、眼干燥前，常常可以见到神疲乏力、腰膝酸软、头晕健忘等先驱症状，女性患者更有性欲淡漠、月经不调、月经稀少甚至绝经等表现;另从发病年龄上看，SS患者多见于40岁以上的妇女，《内经》中说“年四十，而阴气自半也”，女性天癸渐竭以致冲任空虚，正气抗邪力量显著低下，此时如遇燥邪乘虚侵人，或湿邪热毒、风寒湿气入里化燥伤阴，或脏腑失调、阴虚阳盛，则阴伤津亏、燥热变生，发为燥病。这些症候特点反映了肾虚精亏是SS的发病的前提。

        1.2肝经失调促进了SS的发病

  SS的发病有明显的年龄和性别差异，女性绝经期后发病率最高，男性SS少见，这些现象是什么原因呢？这都提示性激素(有类似于中医学的肾阴肾阳的部分功能)在SS发病中可能发挥重要的作用。首先男女体质各有不同的特点，男为阳，女为阴。《普济方》中说：“男以阳为主，则阳胜于阴;妇以阴为主，则阴胜于阳。”说明病邪属性与体质属性之间存在着一种同气相求的关系。女子以肝为先天，女子的经、孕、胎、产、乳无不与肝经调畅密切相关，肝与冲任两脉有密切的内在联系，肝之疏泄可直接影响经血之运行；临床除干燥见症外，SS患者平素还多见月经失调、不孕、流产、乳癖、带下等情况，这提示了肝经失调为SS发病的一个重要原因。

       2  SS主要病理机制和临床主要症状

 SS是一类以津液减少、甚则枯涸为主要病理机制，虽然以口眼干燥症状为主要表现，但其临床表现复杂多样，是一个涉及多脏腑、多系统的疾病。

       2.1燥邪致病

《素问·阴阳应象大论》首次提出了“燥胜则干”的论点，认为其病机是燥邪耗伤人体津液导致出现的各种“干”的症候。金·刘完素从象立论，推重“干”字，补出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，是对燥证病机的补充。清·石寿棠在《医原》中突出燥证理论，认为“寒搏则燥生，热烁则燥成，……然究其本源，皆缘血液不足所致。”，明确的指出了各种原因导致的人体津液不足是“燥”证的病因。近代宋鹭冰又将“燥”证病因分为内、外燥所致，指出外燥即“秋月燥气”致燥伤肺卫演变为燥伤津血，内燥则“生于热者、生于寒者，但总不外津液精血枯竭而为病”，可分为“阴虚血燥、津枯肠燥和五脏内燥”。

 总之，“燥邪致病”无论何种致病因素，不外外感、内伤两个方面。外感者，系由天时风热过盛，或因深秋偏亢之邪，故开始必伤人上焦之气，肺金先应，时令燥热之邪为患，性质属实;内伤者多为素体阴虚，若外受燥(热)之邪侵袭，内外燥合邪上攻，攻于目则目干涩、赤肿、迎风流泪，攻于鼻则鼻干燥、鼻痒，攻于口则口咽干燥、频欲饮而不能止干和咽痒不适，犯于肺则肺失清肃，发为咳嗽、气急，如合邪致病，内外邪气胶着，日久致毒邪蕴结而发为舌下、颌下结肿等症。

       2.2气虚、阴亏和血瘀致病

李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”可见口眼干燥之症病本在于气虚所致。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。故津液与肺、脾、肾三脏密切相关。SS是一慢性顽固性疾病，以气虚、津枯液涸为本，久病不愈，则病邪深人脏腑、经络，暗耗阴津，产生瘀血。《血证论》在论述瘀血致燥的机理中云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，说明瘀血内停、气机受阻、水津不布是瘀血致燥的病机所在。《直指方》云：“气为血帅也，气行则血行，气滞则血瘀，气有一息之不行，则血有一息之不行”。瘀血一经形成，又阻碍气机，致津液不能敷布，则燥证愈甚。燥瘀搏结，燥胜成毒，终至燥、瘀、毒互结为患，相互胶着，外而阻于经络关节，则关节肿痛甚或变形、僵硬，上则口眼诸窍及皮毛失养，见口眼干燥，口鼻被揭，皮毛焦枯，内则蕴伏于五脏六腑，暗伤阴津，血液衰少而致血行涩滞，阴虚燥热，虚实夹杂，缠绵难愈。另外，痹邪阻络，阴虚津枯，筋脉失于濡养，痹邪乘虚人侵，阻滞经络、筋骨、关节，也可致使骨节、肌肉酸痛，活动不利。

“气虚、阴亏和血疲致病”，即因患者先天禀赋不足，继而导致脏腑气虚，气虚则津液生成不足、阴津亏少，气虚则血行不畅，发为血瘀，血瘀又影响气和阴津的生成和输布，循环往复则气虚、阴亏和血瘀更甚，故在外气虚表现为低热、乏力、多尿等，阴亏则表现为口干、眼干等，血瘀则表现为紫癜和雷诺现象等。总之，SS总属气虚、阴亏和血瘀为本，燥热为标。

       3现代医学对SS发病机制的认识

从19世纪末干燥综合征最早被描述以来，SS的研究历史已超过百年，但其发病机制至今尚未明了。进人90年代后，随着免疫学、分子生物学技术的发展，SS的研究敢得了一定的进展。目前认为SS是在遗传易感性基础上，病毒感染和性激素异常等多种因素共同作用下，致使机体的B淋巴细胞异常增殖和活化，产生大量免疫球蛋白、多种自身抗体和免疫复合物，致使唾液腺和泪腺等组织发生炎症和破坏性病变的慢性自身免疫性疾病。

目前大多认为遗传(HLA-B8、DR3和DRw52基因、STAT4基因多态性、TNFSF4、TNPO3和IRF5基因等)与SS的易患性有关。肾为先天之本，五脏六腑之精皆赖肾精之濡养。阴虚、阳虚体质在一定程度上存在先天免疫的不足。决定肾精的遗传因素是天然免疫因素中作用最明显的因素，它决定个体及个体来自遗传的免疫差异，遗传对于抗体的种类、型别及血清中的含量起决定性的作用。这与先天禀赋相关，而邪气伤人，因人而化，即“阴虚之人易化燥生热”。

SS患者的的B淋巴细胞异常增殖和活化产生大量免疫球蛋白、多种自身抗体和免疫复合物的血清学特点，与中医学燥毒致病具有渐积性、干涩性、从化性、兼夹性、广泛性、顽固性的特征相一致。SS临床表现大多起病隐匿、进展缓慢，早期局部口眼于燥症状为主，脏腑症状表现轻；病至后期，可伴出现肺间质纤维化、间质性肾病等多脏器受累;这与中医学燥毒致病多为渐积而成的特点相一致。燥痹患者在疾病之初表现为燥毒之邪滞于络脉孔窍出现舌红少津、少涎、眼干等，在疾病后期表现为燥毒深入，导致五脏阴伤、五液耗损，致使肺不能宣降、脾不能运化、肾不能蒸腾和肝不能条达，从而出现内在脏腑的各种损害。

综上所述，干燥综合征的病因病机虽千变多端，错综复杂，总属气虚、阴亏和血瘀为本，燥热为标。气虚失运、阴虚内热和血瘀津亏是本病的致病因素，虚、毒、瘀相互交结是本病的病理关键。