美国进修感悟

    在医院领导的大力支持和卫生厅的多方协调下，2013年10月我有幸被选派到美国俄克拉荷马大学医学中心进修学习，在半年的国外学习生活中，目睹了美国先进的医疗技术，体会了以人为本的管理理念，给我深深的震撼，我想把美国的所见、所闻、所思、所想和我的医疗同行共勉。

 2013年10月18日经过18个小时的长途飞行，在美国当地时间3点我们一行6人终于到了美国，甘肃-俄克拉荷马州卫生交流项目的负责人Jame先生和Marcee夫人亲自到机场迎接我们，热情的西方式拥抱和亲切的问候很快就把我们旅途的疲惫、过关时的紧张心情冲淡了。初到异国他乡，就被满眼的绿、蓝落的天、川流不息的车流和美国人彬彬有礼的举止吸引了。

我所在的俄克拉荷马州大学医学中心位于美国中南部美丽的俄克拉荷马城。这里四季分明、雨水充沛，该州以石油能源、气象学、医学在美国著称。俄克拉荷马大学是一所美国著名的综合性研究型大学，成立于1890年。大学的医学中心下设有联合健康学院Allied Health，牙医学院Dentistry，大学研究生院Graduate College，医学院Medicine，塔尔萨市医学院Medicine - Tulsa Campus，护理学院Nursing，药学院Pharmacy，公共健康学院Public Health，继续教育学院Continuing Education。是美国4个综合性的学术健康中心之一。

我有幸到俄克拉荷马大学最大的两家医院Macy hospital和Bapitis hospita学习，我的导师是全美著名的泌尿外科专家Hassoun教授，Hassoun教授在美国泌尿外科界享有很高声誉，是全美泌尿外科协会委员、俄克拉荷马州泌尿外科协会主席、俄克拉荷马州机器人手术协会主席。初次见面，Hassoun教授留给我的印象是一个学识渊博、儒雅的美国医生，在第一次与他查房时，他热情地向美国医生、病人介绍我是中国来的泌尿外科专家，在美国与他们共同交流医疗技术和学术问题，而没有说我是中国来的进修医生。事后我问他为什么要这样说，他说中国的医疗技术这些年发展的非常快，有些技术在国际上已处于领先地位，他观摩过中国泌尿外科腹腔镜专家张旭教授的手术，他说看张旭教授手术是欣赏一件艺术品，是一种享受，所以说我们之间应该是互相学习、互相探讨，他的一席话和谦虚好学的态度让我深受感动。

Macy hospital是俄克拉荷马州大学医学中心的一所教会医院，以优雅环境、先进的医疗技术和高档医疗设备、先进的管理模式在该州著称。该院有床位600张，Staff(正式医生)有450人、护士1100人，另外还有轮转的Resident physician(住院医生)、Fellow（住院医师结束后，进入专科医师培训经历，一般3～5年），再就是其他服务人员。当我第一次跨进Macy hospital的大门时，我被宽敞、整洁、豪华的医院内环境所震惊，这不像是医院，更像一家五星级酒店。环视大厅，大厅入口处最显眼的墙壁上布满该院名人所写的院训，其中“Patient First”最简短，但字体粗大，格外显眼，这使我想起与国内医院提倡“以病人为中心”如出一辙，我在思索着他们是如何做到“Patient First”的，而不是一句单纯的口号。

驻足医院大厅，注视着医院各大楼位置的提示信息时，一位穿红色礼服的礼仪小姐主动走过来，一句“Can I help you?”让我顿感轻松和倍感亲切。当她了解我的来意后，取出医院的简易地图，指划着及指引我要去的目的地，第一次让我感受到医院窗口工作人员的热情，而且是主动热情的服务。医院信息咨询中心主要是为了方便患者就医而设，同时也为来院需要帮助的人提供信息与指引，但主要服务主体还是患者及其家属。当我第一次迷路找不到手术室时，问了一位医生，他放下手头上的工作，亲自带我到手术室门口，然后才返回，这让我很受感动，深深体会助人为乐的真谛。

以人为本的服务理念

走进医院，“以人为本”的服务理念随处可见，合理规划的楼宇分布，布置科学的行走路线，优美整洁的舒适环境，醒目详细的温馨提示，还有各种操作流程、各种方便患者措施、细节之处尽显关怀。无论是病房门诊，还是大厅走廊电梯，只要有患者经过的地方，都有各种相关的提示和健康宣传资料。

在美国医院，无论是医师、护士还是工友及保安，均以关爱病人为己任，处处体现以病人为中心的人文关怀。每家医院都可以看到义工，他们协助医院做各种辅助性工作，帮助咨询、指路、看护患者，尽其所能的为患者提供方便。每家医院的输液治疗不多，用药比较简单，着重点是基础护理如各种管道的护理、有效排痰的护理，伤口护理，饮食护理，口服药准时送到床前，协助患者把药即时服下。他们的护理工作质量质控不受条条框框的限制，围绕一个中心，一切为了病人的健康，以病人为中心绝对不是一个口号，而是渗入各个细节和行动。

　　在Macy医院和Bapitis医院，病人对医生的信任及良好的医患关系给我流下了深刻的印象。一方面，医生每天会花很多的时间与病人交谈，用尽量浅显易懂的语言向病人解释病情；另一方面，大部分美

国病人对医生十分信任和友好，也非常地尊重医生。记得刚到医院工作的第一天，我见Hasouun教授和一个病人非常亲切地谈论病情，言谈举止中体现着对亲人的关爱，病人走后，我就问Hasouun教授这是你的relative（亲人）吗？刚才看你的服务态度像是你的家人，他很惊讶的说这是我的一个初诊病人。上班第一天美国医生就给我上了印象极深的一课，如何处理好医患关系，如何更好地服务患者。

美国规定医务人员的上班时间是上午8时时至下午5时，每天约8小时，可是你会发现绝大多数医务工作者经常是提前上班及推迟下班，经权威杂志调查，医生的平均工作时间约每周50小时左右，可见，医务人员的工作强度还是很强的。他们每天在做他们该做的事情，各个岗位人员各司其责，似乎就凭自觉性在工作，履行各自岗位的职责，每项工作都在有序高效地进行着，似乎每个人都在快乐地享受工作，富有激情。是什么力量让医务工作者具有如此高的自觉性和责任心？也许他们已形成了自觉地遵守法律、法规的良好习惯；也许是对医学的热爱和对病人的怜悯；也许是社会对医务工作者的认可；也许他们从从医中看到希望；然而，也许最关键的是他们追求从医的服务理念——Patient First。

先进的诊疗技术

在去美国学习之前，我就把国内临床工作中遇到的一些比较棘手的问题整理出来，到美国后去了解美国医生是如何解决这些问题的。抱着这种学习和解决问题的态度，在和Hasouun教授工作的过程中，为了尽快提高英语口语，在今后工作中更好的沟通交流，提高自己的专业知识和技能，我和他可以说是形影不离，美国医生都说我就是他的shadow（影子），Hasouun教授总是笑着说：Dr He非常爱学习，他是非常优秀的泌尿外科医生。记得刚到医院第一周，在和他查房过程中，我说在中国工作时经常遇到药物治疗无效的膀胱过度活动症和尿失禁患者，你们是如何解决这个问题的？他详细地向我解答了这个问题，在美国他们应用InterStim骶神经电刺激疗法（Sacral Nerve Stimulation）治疗膀胱过度活动症和尿失禁，是治疗排尿障碍的最新微创治疗手段，在体内特定的骶神经从处植入电极，持续不断释放低强度弱电脉冲刺激传入神经，调控排尿神经反射，恢复膀胱尿道的储尿和排尿功能。在排尿控制方面，治疗或缓解尿频、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜有非常好的疗效，此外对大便失禁也有很好的效果。Hasouun教授见我对这个问题非常感兴趣，第二天专门给我找了相关技术指标和影音资料让我学习，并且给我排了手术一助，在手术台上亲自教我如何穿刺、置入起搏器，经过十几台手术培训我已经能独立完成该项技术的操作了。在美国为了严格保证手术质量很少允许外国进修医生上台的，我能享受到这份殊荣，我想一方面是Hasouun教授格外关照我，另一方面也是我自己勤奋努力争取来的吧。

由于自己专长于泌尿外科微创技术，所以在学习过程中，几乎所有的机器人手术我都要观摩学习，但机器人手术只有几名有资质的高级医生操做，为了让我尽快掌握当今世界外科领域最尖端的技术，Hasouun教授专门找来了麻醉科主任和手术室护士长，特批准我每天下午在机器空闲时可独立上机模拟训练，说实话美国人是很少求人为自己办事的，但Hasouun教授为了我有更多机会去学习而不惜求人，这让我非常感动，也让我在美国进修医生中成了令人羡慕的对象。在美国前列腺癌的患者非常多，发病率约为225/10万，远高于世界其他国家，美国医生积累了丰富的治疗前列腺肿瘤的临床经验，在肿瘤治疗上尽可能提高患者生存质量，而不是一味提高5年、10年生存率 ，他们对中晚期前列腺癌采用氩氦刀消融治疗，在接触的好多复诊患者中已经是接受氩氦刀冷冻消融治疗10年的患者，同时他们还把此项技术应用到肝癌、肺癌、肾癌等实体肿瘤的治疗中，均取得良好的治疗效果。

    作为教学医院，每天的讲座很多。只要你肯学，就有很多的学习机会。在泌尿外科，每天早上6点至8点临床医生业务学习的时间，由本院医生做临床方面的讲座，内容涉及临床基础知识，最新进展，病历讨论等。期间由科室提供免费的早餐，如披萨、汉堡、咖啡等，大家边吃边听，真正体现了分秒必争的精神。每周三下午是fellow（专科培训医师，有点像国内的主治医师）的讲座，既有专科培训医生们自己选定题目的讲座，也有高级医生的讲座及点评，时不时还有外院的专家授课。医学院则固定在每周一和周五的中午举行全院的讲座，周一以基础研究为主，周五则是临床内容，主题是Pathologic Physiology（病理生理学），几乎每天都能接触许多国际最新的知识、技术和新的学术观念。所以在美国学习的半年里，每天早晨5点半出门，晚上6点半回家，披星戴月，虽然很累，但是感觉自己很充实，

痛并快乐着！     

美国医生在临床工作中碰到一些技术问题，跟我们一样，都是想着怎样去解决问题，我们似乎更倾向如何提升自己的技术水平，比如提高手术技巧、不断积累经验等来解决问题，这样大部分问题也能得到解决，但容易出现瓶颈。他们似乎更倾向于如何依靠改进工具及材料来解决问题，善于发明和应用一些新设备、新材料来使问题简单化而得到解决，甚至进一步拓宽手术适应症及提高疗效，这是一种创新性思维，通过发明新的工具或材料来解决问题，所以，你会发现，在这里，很多各种各样崭新的医疗设备、先进的医用材料或耗材被广泛使用，大大拓宽他们的医疗领域，医疗水平及疗效均得到提高，这就是其魅力所在。

以人为本的管理理念

在学习临床技术的同时，我也抽空到Macy医院和Bapitis 医院医疗管理部门参观学习，美国的医院管理更加关注的是医院的医疗质量和患者的满意度，除了硬件和软件配备外，更强调医院各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，提倡对患者更加人性化的服务。”医院的任何医疗决策，都以“患者需求至上”作为其评价标准。满足患者的医疗、临床需求，甚至精神需求，已经成为其医务人员的核心价值观。首诊医生若发现有更适合的医生可以为患者诊治时，就会毫不犹豫地推荐，而不是画地为牢把利益放在首位。

　　在美国的医院管理者看来，衡量一所医院的医疗技术和服务水平的高低，医疗常规、服务流程和服务内容的规范程度非常重要。为对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，医院从患者入院一直到出院的流程，尤其是那些可能严重影响患者安全与医疗服务质量的流程，都制定了一系列的规章制度来规范所有的医疗行为。医院有很多先进的管理手段，感受最深的是：医院信息系统(Hospital Information System,HIS)的管理上，该院是HIS的发源地，60年代该院便开始了HIS的研究。开发了HIS的前身――COSTAR系统，并发展到今天成为大规模的临床病人信息系统。每一医生、护士、研究人员、访问学者都有自己的用户名和密码，但都有不同的安全级别。用于进入该系统和教授在网上沟通。医生可以在任一个诊室打开就诊患者的病史资料（分诊护士已提前把该患者的资料通过局域网发到所在诊室电脑的桌面上了）。在院内是没有CT、MRI片子的，医生只要打开电脑，就能根据病人的住院号找到。医生可以通过PACS（Picture　Archiving　and　Communication　System,医学图象实时传输与查询归档系统）调出该患者上次手术前后的影像学资料和手术记录，这在oklahoma州所有医院是联网的，真正实现了资源共享，避免重复检查、减轻患者负担。在手术室里，手术医生在手术台上遇到难题时，甚至可以让人在该手术间的电脑上Medline上查找该难题的国际最新解决方案的全文。

 　如果说美国是一个计划社会，一点都不为过，做啥事都需要提前计划，否则可能就得吃亏和抱怨。在医院也一样，看病都要预约，否则看不上病；我们进修医生打算去见那位教授均需要预约，否则没门，因为，每位教授哪一天哪一个时间段做什么事均已经提前计划好了，不允许被随意打乱，这对他们而言是工作高效的保证，对我们来说是麻烦，但要学会适从；病人作检查，要提前预约，减少病人待诊时间及减少工作人员超负荷工作；病人需要住院做手术，也需要预约，先在门诊提前安排术前检查，等手术时间一确定，提前一两天收住院，术后病情一稳定，立刻转康复医院或回家后续治疗，整个住院过程有计划高效有序地进行，既缩短住院时间及待术时间，也减少住院费用。在这里，只要你细心观察，你会深深体会一切尽在计划中。

在一些需要术中辅助检查配合的手术中，如术中X线、术中DSA、术中B超、术中电生理检测等，相关科室人员随传随到，按术者要求进行相应的检查，只要是病人诊治所需要，他们都乐此不疲，不同科室在术中配合的如此完美，是何神奇力量在背后暗中给力把他们紧紧地联系在一起各司其职，当然，一部分要归功于术前有计划的安排和医务人员良好的自觉性；此外，更深层处的是，不同科室人员把自己的工作当成手术过程中的不可分割的一部分，这一部分工作就是我要做的、我该做的，是我的责任，而非视为对他科的帮助，有义务有责任做好；再者，进一步升华到更高层面，病人利益最大化，把病人摆在第一位，只要是病人诊治过程所需的，每个人都尽最大努力去做好，否则就是有损病人利益，这归根到底，又是“Patient First”在指导他们的各项工作。

我有时也在反思，作为医疗质量管理部门的负责人，我在医疗质量管理工作的思路、出发点并没有真真从“以人为本、患者需求之上”的理念来考虑，对临床科室医疗质量监管只是表层的、肤浅的管理，只是简单的采取检查、扣分、经济处罚等措施，对管理中出现的问题并没有深入思考，诸如为什么会出现这个问题？问题的根源在哪里？如何采取行之有效的措施来解决问题?所以虽然做了大量监管工作，但医疗质量并没有明显的提升。医生是医疗责任的主体，同样我们在对待医生也没有体现“以人为本”管理思路，一味批评、指责医生没有做好医疗工作，并没有去站在医生的角度考虑问题，并没有深入去想我们的医生为什么没有做好这项工作，是管理制度的问题?医疗流程的问题?工作能力的问题亦或是医生超负荷工作所导致的。

　　通过学习和深入思考，我认为只有建立一个强大的医疗质量保障体系，针对医疗流程中存在的不合理的地方，进行优化改进，并加强辅助科室和临床科室之间的协调合作，才能更好地减轻患者的医疗负担，提高患者的满意度。可见，医院管理者加强对工作流程的重视，把制度和流程作为质量改进的起点，积极分析出现差错的原因、不断改进；医务人员也自觉按照流程要求规范自身的医疗行为，可有效减少医疗差错的发生并提高医疗服务的质量。这也是我们工作的重点和终极目标。

当然，美国的医院也有不尽如人意的地方，比如，因为病人的数量少，很多基本操作没有机会做或是做得很少；医生在培训中能够见到的病人、病种不多，能够积累的临床经验就少于中国。还有医疗器材和资源的巨大浪费，一次性物品的使用量极其惊人。在医疗中，也存在着过度医疗，比如每天重复做若干的血液检查，胸片的常规复查等。

在美半年多的的学习很快就结束了，虽然不能说是满载而归，但还是颇有收获，感触满深。热情且富有责任心才能爱岗，计划才有高效，团队合作才能事半功倍，创新才有活力、生命力，工作才有魅力；然而，收获最大的，还是“Patient First”的倡议及真正实施，让“Patient First”指导我们的每一项工作，将使工作高效，使我们自豪，没有怨言，使病人获益，造福病人。