心脏猝死的预警新技术

----动态心电图无创新技术心率变异性及窦性心率震荡临床应用

心脏性猝死是患者症状出现后1h之内的院外、急诊室或到心达医院时已经发生的死亡。任何心脏病均可引起，可能是由于室速、室颤、心脏停搏或非心律失常性等原因所致，具有突发、迅速及病死率高的特点。当今医学对心脏性猝死的认识尚肤浅，预警能力很差，为了有效降低心脏性猝死，当务之急就是要创立和提出易于普查、敏感性及特异性均较高的心脏性猝死的预警新技术。75%的猝死是心脏病引起，且近年来有增高的趋势，而自主神经张力的改变一直是猝死研究倍受关注的话题，交感与迷走神经作用平衡的破坏都与猝死的各种基质和触发因素直接相关。如何应用简单易行且普及性高的无创性心脏技术来进行危险分层和与预后的判断越来越成为医学关注的热点。，我院心电图室动态心电图无创预警技术对冠心病、糖尿病、心衰等患者预后评估新开展窦性心率震荡、心率变异性新技术。
    研究表明，心率变异性（HRV）对心脏性猝死（SCD）有预测价值,2001年欧洲心脏协会把HRV列为AMI和心力衰竭患者SCD危险分层的I类预测指标。近年来国内外研究均表明，窦性心率震荡（HRT）对冠心病的严重心脏事件、心力衰竭预后的预测能力等同或优于临床常用的其他指标（如左室射血分数、室性期前收缩，ＱＴ离散度等）。且两者结合，取长补短，在临床上可以为更多患者进行有效的干预治疗提供重要依据。
    心脏的正常节律是通过交感神经和副交感神经的平衡维持，交感神经活性增强通过降低室颤阈值导致恶性心律失常的发生，而迷走神经通过提高室颤阈值对心脏具有保护作用．这一平衡失调就易引起SCD。目前。反映自主神经功能的指标有HRV和HRT。两者之间有相似之处，都能通过心率的变化及衍生指标进行检测和评估，均能提供心脏自主神经的量化信息。但它们测定的是不同的生理方面：HRV是人体在日常生活中遇到的各种刺激后自主神经张力的变化：HRT则更多地反映自主神经对压力感受器激活产生应答的反射能力。显然，HRT检测是更加细微刺激引起的变化，准确度更高．这也是SCD的地位优于SDNN的原因。HRT的心率震荡初始(turbulence onset，TO)和心率震荡斜率(turbulence slope，TS)是HRT的两个主要参数指标。TO和TS两个参数相对独立地反映了VPC后的窦性心率先加速后减速的变化，TS提示预测能力强于TO。这可能与迷走神经损伤程度不同有关。

一、应用范围：

    1．心肌梗死(MI)MI后存在坏死和低灌注区，心脏搏动的几何形状发生改变，感受器末端变形，交感神经和迷走神经传人的紧张性冲动远超过正常。这种交感神经的激活状态可能造成压力反射迟钝，使部分AMI患者HRT减弱或消失。研究表明：TO与TS联合应用是心肌梗死患者死亡的最强独立预测指标。同时HRT可作为急性心肌梗死危险分死患者进行研究，提出了应用HRT对急性心肌梗死患者进行危险分层的概念。分为四级：O级TO、TS均正常；l级：TO或Ts异常；2级：TO和TS均异常；3级：未记录到室性早搏。研究表明心率震荡2级是心肌梗死患者死亡最强有力的预测因素，优于LVEF<30％、伴有糖尿病、心率震荡1级和年龄>65岁。将LVEF和HRT结合起来可以增加阳性预报值的准确性。综上所述HRT用于对心肌梗死患者进行危险分层是非常有效的，不仅是预测心肌梗死后死亡强有力的预测因子，也是应用无创方法对急性心肌梗死患者进行危险分层十分有效的工具之一。研究表明，对HRT中TO、TS两参数的检测，有助于了解患者的病情和预后，指导临床干预治疗，提高患者生存时间和存活率。HRT可作为评测AMI患者危险度分层的新指标。

  2．慢性心力衰竭(CHF)HRT对CHF患者的预后也具有独特的预测意义。CHF和AMI患者都存在交感系统激活、HRV和BRS的下降，CHF患者存在室早时，也可应用TO／TS指标估测预后及猝死危险度

3．心肌病数项研究结果显示HRT可以作为扩张型心肌病死亡率的独立预测指标。而肥厚型心肌病患者HRT与正常人无明显差异，无论有无心脏事件发生HRT都无明显变化，说明HRT对肥厚型心肌病患者的预后无预测价值¨¨。

  4．高血压近年来国内外几项研究发现高血压病患者与正常对照组HRT有明显差异，两组相比高血压组TO明显增加，TS明显减少。HRT在高血压组明显减弱，反映患者的自主神经功能受损情况。

  5．HRT在其他疾病中的预测意义 最近一项研究显示在心脏瓣膜病患者中HRT较正常对照组有明显差异，TO及鸭均明显异常，TO异常比Ts异常更多见，HRT明显减弱的患者更易发生心脏性猝死。先天性心脏病患者术后更易发生猝死寻找高危预测指标显得更有意义，近来一项研究发现HRT在评价心脏自主神经功能方面优于HRV，为最强独立预测因子。糖尿病性心律失常与糖尿病自主神经的病变密切相关，以夜间迷走神经功能下降和交感神经活动增强为主要特点，国内一项研究显示：HRT可作为2型糖尿病临床上判断预后的重要心电指标。国外的研究提示糖尿病者中HRT不正常者较HRT正常者死亡率明显增高。无论是否患有糖尿病，HRT都是最强大的多变量危险预测因素，特别适用于糖尿病者。它能分辨出患者的自主神经系统的受损程度和差别。通过测试糖尿病者的HRT是否减弱或消失，可评价其心电稳定状态，对危险分层有重要的意义。

    二、优缺点

1.心率震荡、心率变异性反映了心脏自主神经调节功能的一种平衡。心率震荡、心率变异性正常提示自主神经的保护性机制完整，而HRT及HRV各指标异常提示患者自主神经平衡被打破，导致心肌电不稳定，预示猝死的危险度将会增加。

2.窦性心率震荡并不是在所有的患者中都能够测到，对于没有室早的病人无法测定HRT，对于房扑、房颤、房室传导阻滞的患者以及始终依赖起搏器的患者无法分析HRT，这些都使其使用受到了一定范围的限制。但其简单、实用、可充分反映心脏自主神经功能，与其他预测因子相比，更能反映出具有高死亡风险的心脏疾病患者。随着研究的不断深人，将会发现其更广阔的应用价值。

3.自主神经功能失衡，可能导致心肌电不稳定，就会使患者发生心血管事件的概率增加由于 ＨＲＶ 部分频域和时域指标代表的生理意义不完全明确，ＨＲＶ 的各项指标会受到很多因素影响，如呼吸、药物尤其是β受体阻滞剂、活动及其它引起自主神经紊乱的疾病（如高血压、糖尿病等）故对心脏自主神经的评价缺乏较高的特异性和稳定性，影响了 ＨＲＶ 对冠心病预后预测的精确度。所以ＨＲＶ并没有在临床上被广泛应用。而

ＨＲＴ受到的影响相对较少，对自主神经功能的评价更具有特异性，相对危险度和预测精确度均较高 研究表明，ＨＲＴ在判断自主神经调节心脏中的作用大于ＨＲＶ然而ＨＲＴ的检测必需有室性期前收缩，对于非窦性心律患者及依赖起搏器的患者也无法分析ＨＲＴ，这都使其应用受到一定限制。

总之，ＨＲＶ也可以弥补ＨＲＴ无法在异位心律、无室性期前收缩等患者发生心脏事件做出预测。ＨＲＴ与ＨＲＶ联合检测，两者之一出现阳性率较单一检测 ＨＲＴ或ＨＲＶ出现的阳性率明显提高，就会提高对患者发生急性心脏事件的预测，从而提高其对预后判断的准确性。两者结合，取长补短，在临床上可以为更多患者进行有效的干预冶疗提供重要依据。

因此，为了更好的服务于临床，为患者提供有价值的检查结果，希望全院临床科室能为我们提供更多适合并需要监测的患者，降低心脏病猝死率，将预警技术更好的使用并发展起来。服务于患者。